Les nerfs périphériques regroupent l’ensemble des fibres nerveuses issues du système nerveux central destinés aux muscles et aux organes sensitifs et sensoriels. Vous trouverez ci-dessous des notions grand public qui se veulent accessibles aux prix de quelques simplifications. Le lecteur pourra se reporter sur mon cours sur la chirurgie nerveuse et sur la chirurgie des paralysies du plexus brachial traumatique (attention, présence de vues opératoires).
GENERALITES
Un nerf est assimilable à une boite regroupant des paquets de spaghetti. La boite est l’enveloppe périphérique du nerf et chaque paquet de spaghetti est un fascicule, les spaghettis constituant les fibres nerveuses. La plus petite entité suturable correspond au paquet de spaghetti qui entoure les fibres nerveuses. Le rôle des enveloppes autour des structures nerveuses (la boite et le paquet) est primordial car elles constituent des guides pour les repousses nerveuses. La restauration de la continuité de ces enveloppes est un préalable nécessaire pour toute reconstruction nerveuse. En effet, lorsqu’une fibre nerveuse est sectionnée, la partie distale va disparaitre en totalité et ne laisser persister que l’enveloppe vide. La restauration de la continuité de l’enveloppe est indispensable pour guider la repousse de la fibre nerveuse à la vitesse d’environ 1 cm par mois. Ainsi, contrairement au câble électrique dont il suffit de remettre bout à bout les deux extrémités pour rétablir le passage du courant, la restauration de la continuité du nerf n’est qu’une étape dans le processus de récupération nerveuse qui fait intervenir ensuite des facteurs biologiques, immunitaires et d’autres comme :
- L’âge du patient,
- La distance entre la lésion et l’extrémité distale du nerf,
- La qualité de la vascularisation (tabac, diabète…),
- Le type de traumatisme…
LESIONS NERVEUSES
Les lésions nerveuses peuvent être de plusieurs natures :
- Lésion « ouverte » avec lésion directe du nerf par objet vulnérant (verre, couteau…) : section complète ou partielle. En cas de section nette et récente (neurotmesis), la réparation par suture directe peut être possible. En cas de section complète ancienne ou contuse, une interposition de greffe nerveuse peut être nécessaire.
- Lésion « fermée » où le nerf est victime d’une compression ou d’un étirement. Il peut y avoir une simple « sidération » du nerf qui doit récupérer en deux à trois mois. Les fibres sont normales à l’examen (neurapraxie). Il peut y avoir également des lésions plus ou moins étendues des fibres nerveuses sans forcément d’aspect de lésion grave lors de l’examen extérieur du nerf (axonomesis). Le pronostic de récupération est alors variable selon l’étendue des lésions. La compression peut être externe (appui prolongé sur le nerf) ou interne et liée à un tissu cicatriciel ou à une augmentation de pression au niveau d’une loge inextensible où passe un nerf (compression du nerf médian au canal carpien).
- Lésions ischémiques avec défaut de vascularisation du nerf, le plus souvent par compression externe du nerf (syndrome des loges),
- Arrachement des nerfs de la moelle épinière (atteinte du plexus brachial).
EXAMENS
Les conséquences de l’atteinte nerveuse dépendent selon que l’atteinte concerne des fibres motrices ou sensitives. L’examen clinique est alors primordial pour évaluer l’étendue de la lésion. L’électromyogramme est un examen qui permettra de quantifier l’importance de l’atteinte, de suivre l’évolution, de proposer un pronostic et de proposer une indication chirurgicale. En cas d’atteinte du plexus brachial, une IRM est utile.
TECHNIQUES CHIRURGICALES
L’exploration chirurgicale est recommandée en urgence en cas de plaie pénétrante pour s’assurer de l’absence de lésion directe des nerfs sans toutefois pouvoir exclure une neurapraxie. Elle impose un agrandissement de la cicatrice car elle va chercher le nerf en zone saine. Si une neurapraxie est évoquée après un traumatisme, l’absence de récupération deux à trois mois après le traumatisme doit évoquer une exploration chirurgicale.
La neurolyse est la libération et l’exploration du nerf et/ou des fascicules. Elle peut être suffisante en levant une compression cicatricielle ou mettre en évidence des lésions étendues du nerf et/ou des fascicules justifiables d’une greffe nerveuse.
La suture nerveuse est la restauration de la continuité d’un nerf complétement ou partiellement sectionné. Elle se fait sous microscope par un chirurgien formé à la microchirurgie. La restauration de la continuité des enveloppes des fascicules et du nerf est primordiale. Elle doit se faire sans tension.
La greffe nerveuse permet de restaurer la continuité d’un nerf par l’interposition d’un autre nerf prélevé chez le patient. Elle implique que le prélèvement du nerf ne soit pas préjudiciable par rapport aux bénéfices attendus de la greffe.
La neurotisation est une technique qui consiste à détourner un nerf fonctionnel pour le brancher sur l’extrémité distale du nerf blessé. Ainsi, contrairement aux techniques exposées ci-dessus, la réparation n’est pas anatomique mais vise à optimiser le pronostic de récupération en particulier lorsque les lésions nerveuses sont de mauvais pronostic (plexus brachial). J’ai décrit et publié deux nouvelles techniques de neurotisation (lien) :
- Transfer of the lateral antebrachial cutaneous nerve to the dorsal branch of the ulnar nerve without nerve graft in case of lower brachial plexus injuries. Anatomical and feasibility study.
Pauchot J, Assouline U, Valmary-Degano S, Constantinou B, Obert L, Lepage D.
Hand Surg Rehabil. 2017 Sep;36(4):296-300. - Nerve transfer between the intercostal nerves and the motor component of the musculocutaneous nerve.
Fleury M, Lepage D, Pluvy I, Pauchot J
Anatomical study of feasibility]. Ann Chir Plast Esthet. 2017 Jun;62(3):255-260.